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地域密着型サービスの各種手続き

地域密着型サービスの指定について

書類の提出期限

• 指定申請：指定開始年月日の1カ月前
• 更新申請：有効期限満了日の1カ月前
• 変更、再開：変更、再開の10日後以内
• 廃止、休止：廃止、休止の1カ月前

書類の提出方法

指定申請と更新申請の書類は2部（正本1部、副本1部）作成し提出してください。副本は事業所にて保管してください。
窓口持参、郵送にて提出してください。

各種提出書類について

参考様式については内容が網羅されている場合は、任意の様式を使用可能です。

• 1　指定申請書 （Excel 26.9KB）
• 2　指定更新申請書 （Excel 26.2KB）
• 3　指定申請・指定更新についての添付書類 （Excel 15.1KB）
• 4　変更届 （Excel 23.2KB）
• 5　変更届についての添付書類一覧 （Excel 35.5KB）
• 6＿廃止・休止・再開届出書 （Excel 25.3KB）
• 7　付表1（夜間対応型訪問介護事業所） （Excel 20.6KB）
• 8　付表2-1（認知症対応型通所介護（単独型・併設型）） （Excel 22.5KB）
• 9　付表2-2（認知症対応型通所介護（共用型）） （Excel 23.6KB）
• 10　付表3（小規模多機能型居宅介護事業所） （Excel 30.9KB）
• 11　付表4（認知症対応型共同生活介護事業所） （Excel 23.0KB）
• 12　付表5（地域密着型特定施設入居者生活介護事業所） （Excel 22.9KB）
• 13　付表6（地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護事業所） （Excel 27.7KB）
• 14　付表7（定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所） （Excel 21.4KB）
• 15　付表8（複合型サービス事業所） （Excel 33.0KB）
• 16　付表9（地域密着型通所介護） （Excel 18.1KB）
• 17　（参考様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （Excel 16.3KB）
• 18　（参考様式2）管理者経歴書 （Excel 16.2KB）
• 19　（参考様式3）平面図 （Excel 11.9KB）
• 20　（参考様式4）設備等一覧表 （Excel 11.8KB）
• 21　（参考様式5）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （Excel 10.6KB）
• 22　（参考様式6）誓約書 （Excel 596.7KB）
• 23　（参考様式7）介護支援専門員一覧 （Excel 10.6KB）

業務管理体制に関する届け出について

介護保険法第115条の32の規定に基づき、介護サービス事業者には、法令順守などの業務管理体制の整備が義務付けられています。また、介護サービス事業者が整備すべき業務管理体制は、指定または許可を受けている事業所または施設の数に応じて定められており、業務管理体制の整備に関する事項を記載した届出書を関係行政機関に届け出る必要があります。

このことについて、指定地域密着型サービスのみを実施（地域密着型介護予防サービスを含む。）し、かつ事業所所在地が浦安市のみの事業者は、浦安市に業務管理体制に関する届出書を提出する必要があります。

詳しくは下記を参照してください。

• 介護サービス事業者の業務管理体制の整備に伴う届け出

加算に関する届出について

事業所の指定申請（更新）時や加算内容の変更があるときは、下記の書類を窓口持参または郵送にて提出してください。

書類の提出期限

• 下記以外の事業所：加算変更月の前月15日まで
• 認知症対応型共同生活介護、地域密着型介護老人福祉施設：加算変更月の初日まで

注記：15日、または1日が土日、祝日に当たる場合には、翌開庁日が締め切りとなります。

注記：令和6年4月1日より変更となる加算に係る体制届の提出期限につきましては、例外的に4月15日（月曜日）午後5時までとします。

注記：令和6年度4月異動分については、新たに追加された届出様式、届出項目などだけでなく、既存の届出項目などについても、算定要件が変更されたものについては、改めて届け出が必要となりますのでご注意ください。詳しくは以下の「介護給付費算定の届出等に係る留意事項について」をご覧ください。

• （参考）介護給付費算定の届出等に係る留意事項について （PDF 48.9KB）

各種提出書類

• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（地域密着型サービス） （Excel 596.8KB）
  介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
  介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
  介護給付費算定に係る別紙

その他の加算に関するページ

• 処遇改善加算等について

問い合わせ

介護保険課給付・指導係　電話：047-712-6406